假设某参保人员在一级医疗机构住院治疗，其住院治疗费用为３０００元。其中，城镇居民基本医疗保险支付范围内的费用为２０００元，支付范围外的费用为１０００元。

该院为一级医院，符合医保范围内的费用个人自付比例为４０％，起付标准２００元（含）以下的费用由个人承担：

个人承担的总费用＝医保范围外的费用＋起付标准＋（医保范围内的费用—起付标准）ｘ个人自付比例。因此，其个人应支付：１０００＋２００＋（２０００－２００）Ｘ４０％＝１９２０元；基金支付的费用＝（医保范围内的费用—起付标准）ｘ基金承担的比例。因此，基金承担费用：（２０００－２００）Ｘ６０％＝１０８０元。